腰椎滑脫復位內固定手術術中注意事項

1.椎弓峽部不連處多有纖維軟骨增生及肥厚的黃韌帶壓迫神經根，必須徹底切除，否則椎體復位后會造成更重的壓迫。

2.椎弓根螺釘的安放是手術成功的關鍵，螺釘必須位于弓根內，向內下穿破弓根會損傷神經根；擰螺釘時需保護神經根，以防萬一；螺釘方向應向前、內斜15°角；螺釘深度需達到椎體前后徑的80%以上；安放螺釘要求一次成功，多次必定造成骨質缺損，螺紋不能有效抓住骨質，復位后容易松脫、失敗。必要時可用骨水泥注入鉆孔固定。

3.安放鋼板柄于骶孔內時，一定要緊貼骶孔的后下緣，以免損傷神經根。鋼板柄要夠長，要求能穿出骶前孔勾住其下緣皮質骨，才能起到復位的杠桿作用，保證滑椎復位的完成。如鋼板柄過短，柄端停留在骶孔內，因該處骨質較薄弱，柄端容易突入骨內而變位，破壞杠桿作用，滑脫椎體將不能完全復位。

4.鋼板體柄夾角必須根據滑脫程度來調整，使鋼板體位到椎板間距一定要2倍大于滑脫距離，才能使滑椎全部復位。如間距不足，滑椎尚未復位而鋼板已經緊貼椎板的情況必將發(fā)生，復位將不會完全。如企圖繼續(xù)旋進復位螺母來獲得復位，椎弓根螺釘將隨之在原位旋轉而損毀螺紋間起把持作用的骨質，螺釘會失去固定作用而最終將發(fā)生松脫。故在擰復位螺母前必先調整好體柄夾角，對l4長鋼板則應調正支點螺桿高度。

5.椎體間植骨必須與鄰位椎體的松質骨相接觸，才能產生堅固的椎體間骨性融合。滑脫僅能起復位和內固定的暫時作用，最終維持復位的重要作用的是靠椎間融合。所以必須慎重施行。

1.體位 俯臥位，屈髖、屈膝45°。如需作前路松解者，先仰臥位，后改俯臥位。顯露腹主動脈分叉，找到骶中動、靜脈，結扎切斷。切開骶前筋膜，可觸及滑脫椎體，切除滑脫椎體下的椎間盤和前縱韌帶。如該椎體前下緣增生多，影響復位者，其增生骨應予以切除。下一椎體前上緣增生也同樣處理。貼緊下一椎體上面伸入骨膜剝離器，試抬起滑脫椎體，如能活動，說明已達松解目的。即可關腹，翻身，行后路行走。

3.后路切口、顯露 腰骶部后正中切口，顯露l4～s2椎板，直至兩側關節(jié)突外方。如為l4滑脫，則顯露l3～s2（詳見脊柱后側顯露途徑）。

4.切除滑脫椎椎板 對照x線片定位，提拉滑脫椎的棘突有浮動者即為其椎板。該椎板多呈坡位或甚至直立位，須注意辨認。切除峽部不連以下的滑椎椎板，需要時包括下關節(jié)突。因為椎體前滑，硬膜囊及神經根也隨之移位并受壓迫，切除椎板時應注意避免損傷。在峽部不連處常有多量纖維、軟骨增生，還有肥厚的黃韌帶壓迫神經根，需徹底清除減壓。此時可見硬膜囊呈形，輕輕拉開探查其前方，可見滑脫椎體前移，與下一椎體呈臺階樣，神經根比較緊張[圖2 ⑴]。

5.插針定位 首先在滑脫椎體后下緣兩側找到神經根，各向外側牽開。于其內側沿滑脫椎體下面各插入一支克氏針，以觀察滑脫椎體的傾斜度并作為弓根插針的引導。再于滑椎橫突聯線上、乳頭狀突外緣、副突上沿定點，鉆一小孔，經孔插弓根克氏針，與間盤引導針平行，向前內斜15°，直達椎體。攝腰椎側位片觀察兩支鋼針的位置和關系。如達到與椎體上緣基本平行，即可沿此方向擰進螺釘。如不符合要求，則須測出以間盤導針為準需要矯正符合要求的角度，重新定出擰進螺釘方向。同時，測量弓根克氏針進入的深度，以指導螺釘進入的椎體的深度[圖2 ⑵]。

6.擰入椎弓根螺釘 拔除椎弓根鋼針，根據x線片顯示的弓根鋼針的滿意方向，或根據測定的以間盤鋼針需要調整的角度，用四角套筒扳手將椎弓根螺釘擰入椎弓根和椎體，一般為3.5～4.0cm的深度。擰入螺釘步驟要求一次完成，如草率擰入，造成方向錯誤，需要二次改向擰入，勢必減弱骨質對螺釘的把持力而引起松脫。螺釘進入椎體的深度，要求為椎體前后徑的80%以上[圖2 ⑶]。

7.鋼板柄插入骶孔 先顯露s1后孔，電凝止血。檢查其上緣骨質有無缺損。如有缺損，則鋼板三角形交界突起將無支點可依，應即換用s2孔。先用骶孔剝離器緊貼骶孔的后下緣細心伸入分離骶神經根和血管，直達骶前孔。將滑脫鋼板柄部沿剝離途徑緩慢插入，穿出骶前孔，至三角突起抵于骶后孔上緣。一側插入后，插另一側。骶后孔形狀多異，大小不同，需要時，可將下緣和側緣作適當修整、擴大，以能容納柄部為限，但不可破壞其上緣，以免減弱支點承重力。待柄部插入妥善后，應攝片檢查證實柄端是否勾住骶前孔下緣；同時觀察檢查椎弓根螺釘的方向、深度與位置，并予以調整達到要求。注意鋼板分左、右，不能錯放。

8.復位滑脫椎體 攝x線片顯示一切妥善后，即可試將鋼板長孔套在椎弓根螺釘上，檢查鋼板體柄夾角，必須使鋼板體部和椎板之間距至少要2倍于椎體滑脫距離，可用折彎器調整。然后擰上復位螺母，用套筒扳手在兩側交替逐漸施進螺母。對滑脫嚴重者可用脊柱撐開器撐開椎間，用撬骨復位器插入滑椎下間盤撬撥幫助復位。有時，可因峽部近端及橫突前移至下脊椎上關節(jié)突的前面，影響復位，可以將上關節(jié)突部分切除。待滑脫椎體漸被復位，直至椎體臺階狀完全消失為止[圖2 ⑷]。此時，可見硬脊膜囊、神經根變直、變松。攝x線片證實復位滿意后，套上固定螺母以強化固定，防止松脫。

9.椎體間植骨融合 向左、右輕輕拉開硬脊膜囊，顯露滑椎下間盤，用特制環(huán)鋸切除左、右兩側的部分間盤及其上、下椎體直至松質骨[圖2 ⑸]。如骨質切除不足，應用圓鑿擴大。環(huán)鋸深入椎體約2.5～3cm，不可過深，以免損傷椎體前方的腹主動脈和下腔靜脈。繼之，在髂骨后部用大一號環(huán)鋸取2.5～3cm長圓柱形骨塊，植入椎體間環(huán)鋸孔內，行椎體間融合，捶擊植骨塊至與椎體后面相平，不使骨塊突入椎管。

10.縫合 徹底止血，沖洗傷口，取脂肪片覆蓋硬膜外腔和包繞神經根，固定其邊緣于周圍軟組織。置膠管負壓引流，于切口旁小切口引出。逐層縫合。

連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。

1.攝正、側、斜位x線片，仔細觀察隱性脊柱裂范圍，椎體前緣骨贅、骨橋情況，椎體變形及移位程度，作為選擇術式和在術中需要采取措施的依據。注意移行椎有助于術中定位。

2.聯系術中攝片監(jiān)視。

3.Ⅳ度滑脫者需要先行前路松解椎體時，準備腹部和腰部皮膚。

4.術前練習臥床排尿，手術當日留置導尿。

1.不同病因、不同程度的l4和l5滑脫癥均為手術適應證。

2.腰椎滑脫合并椎間盤突出、椎管狹窄。

3.l4、l5椎體或附件由于各種病因手術切除后影響椎體穩(wěn)定性者。

4.重度骨質疏松不宜用骶孔滑脫鋼板，中度者應于改善后手術。

5.s1～2重度隱性脊柱裂延及骶后孔者不宜采用本手術。

骶孔滑脫鋼板復位滑脫機理

骶孔滑脫鋼板是利用其杠桿作用和起重機或塔吊原理來完成滑脫椎體的復位的?；撲摪蹇杀灰暈橐环N有三個固定點而不轉動的桿，以鋼板體柄交界三角突起為支點支于骶后孔上緣，以柄的遠端為力點抵于骶前孔下緣的皮質骨上，以鋼板體位長孔的一點為重點，通過穿越此孔的椎弓根螺釘粗紋部分固定滑脫椎體，借復位螺母在螺釘細紋部分上旋進，縮短螺母與椎體間距，逐步將滑脫椎體如起重重物樣向后方拉回而復位[圖1 ⑴]。因此，滑脫鋼板完全是依靠機械力達到復位的目的。l4滑脫鋼板體部須延長，但重臂將長于力臂，復位時會大大加重力點處的承重，作者設計改良型加長滑脫鋼板，并在體根部外加支點，使支點前移，延長力臂，減短重臂，復位時，可以成倍減輕骶前孔骨質的負擔而不致被破壞，以保證完好的杠桿作用和強力的復位作用[圖1 ⑵]。

二者結合應用才有復位功能?；撲摪宸譃轶w部、柄部和交界三角突起，體柄間呈130°（±）夾角，臨床應用左、右各一塊，體部各向左、右外翻15°適應弓根螺釘進入椎體的方向。體部有縱行長孔，容穿過弓根螺釘。柄部窄而扁，呈s形，以便插入骶孔。三角突起墊于骶后孔上緣，為復位時的支點[圖1 ⑴]。l5鋼板較短，用于l4滑脫的鋼板體部較長，于其基部有外加支點螺桿[圖1 ⑵]支于l5椎板上。

滑脫弓根螺釘為雙異螺紋。前部為粗螺紋，擰入椎體固定用；后部為細螺紋，借復位螺母旋進而復位滑脫椎體用，外加固定螺母固定。

⑴l5骶孔滑脫鋼板和雙螺紋弓根螺釘

⑵l4骶孔滑脫鋼板和外加支點螺桿

圖1 骶孔滑脫鋼板

⑴切除滑脫脊椎的椎板

⑵插針定位

⑶擰入椎弓根螺釘

⑷復位滑脫椎體

⑸髂骨取骨，環(huán)鉆法椎體間植骨融合

圖2 腰椎滑脫骶孔滑脫鋼板復位內固定術

術后48～72小時拔除引流管，12天拆線，臥床8～12周（或帶石膏背心起床），攝x線片復查，植骨愈合，即可起床或拆除石膏背心活動。鋼板1～2年以后取出。

前路鋼板固定術切口

一般選用左側入路。切口位置依病變節(jié)段選用胸腰聯合切口或經腹膜后入路。

前路鋼板固定術顯露

胸段需切除橫突與肋骨頭，充分顯露椎體側方，腰椎將腰大肌向后牽，結扎腰橫血管，骨膜下剝離椎體側前方。

前路鋼板固定術減壓

切除病變椎體椎弓根和相除上下椎間盤，完全切除向后突入椎管的骨質，使椎管充分減壓。用骨刀或咬骨鉗修去相鄰椎體終板做好植骨床，并將椎體側方修平，以便放置鋼板。

前路鋼板固定術確定螺栓入點

按圖3.26.5.20-1A～D確定螺釘入點，用測深器測量需固定椎體的橫徑，確定螺釘旋入深度。理想深度抵達椎體對側皮質。

前路鋼板固定術5旋入螺栓

第1枚螺栓位于下位椎體后下方，先用直骨錐預先打孔，進入方向與椎體終板平行，且偏離椎管，向前傾約10°。然后旋入第1枚螺栓，旋入至螺栓起子與椎體表面平齊為止。第2枚螺栓應位于椎體后上方，操作方法相同。應小心操作，防止損傷椎間盤。

前路鋼板固定術撐開復位

用標準椎體撐開鉗插入上下終板間可行撐開復位，還可用專用撐開鉗，頂在上下螺栓間，進行撐開復位。

前路鋼板固定術植骨

在維持撐開狀態(tài)下，測量所需植骨塊大小，并修整好植骨床。將大小適宜的植骨塊嵌入后再去除撐開鉗。以保證植骨塊與上下椎體的終板完全接觸。

前路鋼板固定術放入鋼板

先放入模板，以確定所用鋼板大小。為適應加壓和避免鋼板過長，影響相鄰椎間盤，應盡量選用短鋼板。如果采用右側入路，鋼板帶槽一端應向下，左側入路槽向上，以保證鋼板上的預彎弧度與脊柱的生理彎曲相吻合。

前路鋼板固定術旋緊螺栓螺母

用螺母套板先緊椎體下端螺栓螺母，用手旋緊即可。螺母套板保留在原位不要取下，由助手扶住。再將上端螺栓螺母旋上，但不要完全擰緊，螺母套板也不要取下。用加壓鉗對植骨塊加壓后，再依次擰緊上、下端螺母。用扭矩套板擰緊螺母的力為80～100磅/英吋。然后去除加壓鉗與套板。

前路鋼板固定術旋入前側螺釘

先用直骨錐預先打孔，方向朝后10°，上、下端各1枚。應比已旋入的螺栓長5mm需抵達對側皮質。用專用鉗修去螺栓露出部分。

前路鋼板固定術縫合切口

徹底止血，生理鹽水沖洗傷口，留置引流條，常規(guī)縫合切口。

復位控制6個復位源

TM4C123GH6PM微控制器有6個復位源：

（1）上電復位（POR）；

（2）外部復位輸入引腳有效（RST）；

（3）掉電檢測可以用于由以下任一事件引起：①

（4）軟件啟動復位（利用軟件復位寄存器）；

（5）違反看門狗復位條件；

（6）MOSC故障。

復位控制復位過程

復位時，執(zhí)行下列順序：

（1）讀取BOOTCFG寄存器。如果EN位被清除，則執(zhí)行ROM的Boot Loader。

（2）在ROM的Boot Loader下，將指定的GPIO引腳的狀態(tài)與規(guī)定的極性相比較。如果引腳狀態(tài)與指定的極性匹配，那么將ROM映射到地址0x00000000，并繼續(xù)執(zhí)行ROM的Boot Loader。

（3）如果EN位置位或引腳狀態(tài)與規(guī)定的極性不匹配，則讀取地址0x00000004的數據。如果這個地址的數據是0xFFFFFFFF，那么ROM映射到地址0x00000000并繼續(xù)ROM的Boot Loader。

（4）如果地址0x00000004的數據不是0xFFFFFFFF，那么堆棧指針（SP）將加載Flash地址0x00000000的數據，程序計數器（PC）將加載地址0x00000004的數據。隨后用戶應用程序開始執(zhí)行。

適應癥： 各型頸、胸、腰椎間盤突出，膨出。

禁忌癥： 脊椎結核、骨結核、各種惡性腫瘤、感染、嚴重心、肝腎等內臟疾病，骨質疏松、及重度椎體滑脫。