保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)管理暫行辦法通知

中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)管理暫行辦法》等制度的通知

保監(jiān)發(fā)〔2016〕86號

各保監(jiān)局、各保險公司：

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，促進城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)健康開展，規(guī)范大病保險市場秩序，保護參保城鄉(xiāng)居民的合法權(quán)益，我會研究制定了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)服務(wù)基本規(guī)范（試行）》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險市場退出管理暫行辦法》等監(jiān)管制度，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

中國保監(jiān)會

2016年10月9日

保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)管理暫行辦法

第一章 總 則　

第一條 為規(guī)范保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）業(yè)務(wù)投標(biāo)行為，有效防范風(fēng)險，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)健康有序發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》、《中華人民共和國政府采購法》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本辦法。

第二條 保險公司在中華人民共和國境內(nèi)進行大病保險業(yè)務(wù)投標(biāo)，或以其它方式參與大病保險政府采購，適用本辦法。

如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構(gòu)。

第二章 投標(biāo)資格　

第三條 中國保監(jiān)會和各地保監(jiān)局公布并及時更新具有大病保險經(jīng)營資質(zhì)的保險公司總公司、省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司，下同）名單。

具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)的保險公司，可作為投標(biāo)人參加大病保險投標(biāo)。

第四條 經(jīng)負(fù)責(zé)招標(biāo)的地方政府部門同意，兩個以上的保險公司可以組成投標(biāo)聯(lián)合體，以一個投標(biāo)人的身份投標(biāo)。

聯(lián)合體各方均應(yīng)當(dāng)具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)和承擔(dān)招標(biāo)項目的相應(yīng)能力。聯(lián)合體各方應(yīng)明確承辦服務(wù)中各公司的服務(wù)區(qū)域、參保人群和有關(guān)責(zé)任義務(wù)。

第五條 在一個大病保險統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)，同一保險集團公司投標(biāo)開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不得超過一家，同一集團不同子公司組成單個投標(biāo)聯(lián)合體的除外。

第六條 保險公司原則上應(yīng)以總公司或總公司授權(quán)的地市級以上分支機構(gòu)作為投標(biāo)人參加大病保險投標(biāo)。

　　第七條 參加大病保險投標(biāo)的保險公司應(yīng)具有在大病保險統(tǒng)籌地區(qū)提供便捷和高效的服務(wù)的能力。

第三章 投標(biāo)流程管理　

第八條 保險公司應(yīng)當(dāng)按照預(yù)投標(biāo)、投標(biāo)、中標(biāo)、合同簽訂等環(huán)節(jié)依次向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告投標(biāo)情況，報告應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實。

以聯(lián)合體形式投標(biāo)的，由主承保人向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告。

報告應(yīng)由保險公司省級分公司統(tǒng)一報送。

第九條 參加大病保險投標(biāo)的保險公司應(yīng)在投標(biāo)7個工作日之前向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局進行報告，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括招標(biāo)項目名稱、招標(biāo)人、招標(biāo)文件、投標(biāo)時間、投標(biāo)機構(gòu)基本情況等。

保險公司應(yīng)在開標(biāo)后向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報備投標(biāo)文件副本和總公司出具的精算意見書、法律意見書及授權(quán)書。如有投標(biāo)業(yè)務(wù)答疑的，須在答疑結(jié)束后2個工作日內(nèi)報送答疑文件。

保險公司中標(biāo)后須在2個工作日內(nèi)向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告中標(biāo)結(jié)果。

第十條 保險公司中標(biāo)后，應(yīng)按照招投標(biāo)文件規(guī)定，與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議。大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內(nèi)容可每年商談確定一次。

大病保險合作協(xié)議及合同簽署后，應(yīng)在一個月內(nèi)向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報送協(xié)議及合同副本。

第十一條 對于流標(biāo)、廢標(biāo)后招標(biāo)方重新進行招標(biāo)或二次遴選的項目，視同新的招標(biāo)業(yè)務(wù)，保險公司應(yīng)按照本辦法相關(guān)規(guī)定履行報告手續(xù)。

第四章 投標(biāo)風(fēng)險管理　

第十二條 保險公司應(yīng)按照招標(biāo)文件的要求編制投標(biāo)文件，對招標(biāo)文件提出的要求和條件作出實質(zhì)性響應(yīng)。

投標(biāo)文件應(yīng)根據(jù)招標(biāo)人提供的基本醫(yī)保歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)及提出的管理服務(wù)要求，科學(xué)評估承保風(fēng)險和管理服務(wù)成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、結(jié)算方式、盈虧調(diào)節(jié)機制、合同內(nèi)容的動態(tài)調(diào)整方式以及醫(yī)療管理、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和措施等內(nèi)容。

對于不提供經(jīng)驗數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不全無法測算的招標(biāo)項目、給定價格明顯虧損的招標(biāo)項目、無風(fēng)險調(diào)節(jié)機制的招標(biāo)項目、要求中標(biāo)后支付手續(xù)費用或傭金、中標(biāo)服務(wù)費、咨詢費等的項目，保險公司不得參與投標(biāo)。

第十三條 保險公司在參與大病保險業(yè)務(wù)投標(biāo)時，須使用已向中國保監(jiān)會報備的大病保險專屬條款，不得在投標(biāo)文件中出現(xiàn)與專屬條款相悖的內(nèi)容。

第十四條 保險公司總公司對分支機構(gòu)參加大病保險投標(biāo)行為負(fù)有管控責(zé)任。保險公司分支機構(gòu)的投標(biāo)文件須報經(jīng)總公司審核同意，并取得總公司的授權(quán)書。

總公司產(chǎn)品定價部門須對投標(biāo)文件出具經(jīng)過審慎測算的精算意見書，精算意見書至少應(yīng)當(dāng)包含測算依據(jù)、數(shù)據(jù)分析、測算結(jié)果、報價意見等。

總公司法律部門須對投標(biāo)文件出具經(jīng)過嚴(yán)格審核的法律意見書。

第十五條 保險公司不得相互串通投標(biāo)報價，不得以低于總公司精算意見書的最低報價競標(biāo)，不得以他人名義投標(biāo)或者以其他方式弄虛作假，不得妨礙其他投標(biāo)人的公平競爭，損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益。

保險公司不得與招標(biāo)人串通投標(biāo)，損害國家利益、社會公共利益或者他人的合法權(quán)益，不得泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息。

保險公司不得以向招標(biāo)人或者評標(biāo)委員會成員行賄或者其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標(biāo)。

保險公司不得承諾以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費用或傭金、中標(biāo)服務(wù)費、咨詢費等；不得承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。

第五章 監(jiān)督管理　

第十六條 保險監(jiān)管機構(gòu)對保險公司大病保險投標(biāo)行為實施監(jiān)督，依法查處保險公司在投標(biāo)過程中的違法行為。

第十七條 保監(jiān)局對轄區(qū)內(nèi)保險公司大病保險投標(biāo)行為實施全過程跟蹤監(jiān)管。對投標(biāo)價格明顯低于行業(yè)平均水平、承保條件不合理，存在重大虧損風(fēng)險的，保監(jiān)局要進行綜合評估，及時采取監(jiān)管措施防止惡性競爭，維護公平競爭的市場秩序，維護參保群眾的合法權(quán)益。

第六章 附 則

第十八條 本辦法由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。

第十九條 本辦法自發(fā)布之日起實施，實施期限暫定為3年。 2100433B

國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》8月30日正式公布。為什么要開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作？大病保險如何解決“因病致貧、因病返貧”問題？為什么由商業(yè)保險機構(gòu)承辦？如何確保取得實效？記者就此采訪了國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛。

一、為什么此時出臺關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險的文件？

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。對此，黨中央、國務(wù)院高度重視，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃專門作了明確要求。根據(jù)這些要求，國務(wù)院醫(yī)改辦會同相關(guān)部門經(jīng)過充分調(diào)研和測算，認(rèn)為開展城鄉(xiāng)居民大病保險非常必要、時機成熟，而且具有可操作性。

城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險要解決什么問題？

開展大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。

大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。

在設(shè)計大病保險的保障范圍和目標(biāo)時，我們參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義?？偟南敕ㄊ?，在平均水平上，使個人不得不支出的醫(yī)療費用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用超過這個標(biāo)準(zhǔn)時，很可能使家庭在經(jīng)濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。

當(dāng)然，由于每個人家庭能夠負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用有所差異，開展大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的人，還有可能面臨困境。要切實解決這些極少數(shù)人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對的工作機制，爭取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。我們正在會同有關(guān)部門研究這方面的政策措施。

三、為什么由商業(yè)保險機構(gòu)承辦？

以往，基本醫(yī)保經(jīng)辦通常有兩種形式，主要是事業(yè)單位直接經(jīng)辦，也有些地方委托一些專業(yè)機構(gòu)提供部分環(huán)節(jié)的服務(wù)，如審核單據(jù)、稽查服務(wù)行為等。為進一步轉(zhuǎn)變政府職能，創(chuàng)新公共服務(wù)管理，提升服務(wù)效率，新一輪醫(yī)改明確提出要探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。近幾年，不少地方（例如廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等地）積極探索了政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同方式承辦，自負(fù)盈虧。實踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報銷待遇，醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量和水平有所提高，由于對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的管控更為嚴(yán)格，醫(yī)療服務(wù)行為也更趨合理，總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用。

在總結(jié)地方經(jīng)驗和反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

大病保險的這種承辦方式，是在中國特色社會主義基本理論指導(dǎo)下，結(jié)合中國當(dāng)前國情，對公共服務(wù)管理和運行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新，國際上先例并不多。采用這種方式的基本想法是，在以保公平為基礎(chǔ)和目標(biāo)的前提下，更好地發(fā)揮市場競爭在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用。

四、對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險有哪些明確要求？

為保障大病保險工作順利開展，確保商業(yè)保險機構(gòu)為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)的大病保險保障，《指導(dǎo)意見》指出，開展城鄉(xiāng)居民大病保險堅持政府主導(dǎo)，政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理以及監(jiān)管指導(dǎo)。商業(yè)保險機構(gòu)按照政府的要求，為參保群眾提供大病保險保障。

對商業(yè)保險機構(gòu)的要求具體包括三個方面：一是制定了商業(yè)保險機構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。要求承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。二是規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。三是要求商業(yè)保險機構(gòu)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。

五、如何實施有效監(jiān)管？

城鄉(xiāng)居民大病保險惠及全民，要把這件好事辦好，加強監(jiān)管尤為重要。這項工作涉及到多個部門、多個環(huán)節(jié)、多方利益，要形成部門聯(lián)動、全方位的監(jiān)管機制。

第一，加強行業(yè)監(jiān)管。保險監(jiān)管部門要從行業(yè)監(jiān)管的角度，做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管等行業(yè)監(jiān)管。對無故拒絕賠付等情況，要堅決加大查處力度。

第二，注重部門協(xié)同。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，配合協(xié)同，加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，并維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用。財政部門要制定相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴(yán)格審計。

第三，加強社會監(jiān)督。將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

第四，強化醫(yī)療費用管控。相關(guān)部門和機構(gòu)通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，并保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

六、如何開展好城鄉(xiāng)居民大病保險工作？

考慮到大病保險是一項創(chuàng)新的工作，且我國區(qū)域差異較大，《指導(dǎo)意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結(jié)合地方實際，以地方為主，發(fā)揮地方的能動性。例如，出資金額、分段報銷比例等都要進行科學(xué)測算和細化，對商業(yè)保險機構(gòu)招標(biāo)、合作與監(jiān)督辦法，更需逐步摸索與完善。因此，為保障大病保險工作的有序推進，有幾項工作要求：

第一，必須統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識開展大病保險工作的重要性。這是一件惠民利民的大事，是健全全民醫(yī)保體系的重要工作。要求各地高度重視，精心謀劃、周密部署，制定相應(yīng)的實施方案。

第二，要加強協(xié)作，各地要建立由多部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。各部門要按照職責(zé)分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。中央有關(guān)部門將加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。

第三，要先行試點，逐步推開。已經(jīng)開展大病保險試點的省份要及時總結(jié)經(jīng)驗，逐步擴大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個地（市）進行試點。

第四，加強對大病保險政策的宣傳和解讀，增強全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

聯(lián)邦儲蓄和貸款保險公司亦稱聯(lián)邦住宅貸款銀行委員會。美國政府一個獨立機構(gòu)，負(fù)責(zé)管理1 680億美元 的儲蓄存款和住宅資助，是美國資助建筑和購買住宅的主要私人資金來源，管理機構(gòu)是3人委員會，由總統(tǒng)任命，參議院批準(zhǔn)，任期4年。

該委員會下面設(shè)有一個常設(shè)政府機構(gòu)：聯(lián)邦儲蓄和貸款保險公司。凡是打算通過信貸方式獲取住宅的人，只要加入屬于聯(lián)邦住宅貸款銀行系統(tǒng)的儲蓄信貸協(xié)會，就可以把該系統(tǒng)作為他購買和建筑經(jīng)濟住宅的可靠資金來源。 2100433B