覆蓋義齒患者隨訪

一、患者定期復(fù)查的重要性(The Importance of Regular Follow-up)

為了保護(hù)義齒承托組織并盡可能長時(shí)間使它們保持原狀，必須對義齒承托區(qū)所發(fā)生的逐步的持續(xù)性變化進(jìn)行補(bǔ)償。這就需要定期復(fù)查。

許多義齒戴用者認(rèn)為一旦他們戴上人工義齒就再也不需要進(jìn)一步的治療了，義齒承托組織的變化很少被注意，因?yàn)槠浒l(fā)生不引起疼痛。通常只有當(dāng)患者感到義齒不能滿意地行使功能或是必須進(jìn)行修理時(shí)才會(huì)回到醫(yī)生這兒來。以上觀點(diǎn)是造成剩余牙槽嵴過度吸收和松軟牙槽嵴形成的間接原因。患者常表現(xiàn)出很差的牙槽嵴狀況甚至在制作新義齒前要進(jìn)行外科手術(shù)。臨床戴入的修復(fù)體應(yīng)在6個(gè)月后對其適合性、咬合和功能進(jìn)行重新評估，如可能此后每年進(jìn)行一次。這樣義齒才能夠沒有主客觀癥狀平均戴用7、8年，然后由專業(yè)醫(yī)師決定是否需要大的修改或制作新義齒。

二、戴義齒后常出現(xiàn)的問題(Postoperative Problems)

覆蓋義齒戴牙后出現(xiàn)的問題有三個(gè)方面:與義齒有關(guān)的問題；與覆蓋基牙有關(guān)的問題；與義齒的機(jī)械強(qiáng)度和附著體有關(guān)的問題。

1.與義齒有關(guān)的問題此方面問題包括：固位、疼痛、發(fā)音、咀嚼等，與全口義齒戴牙后出現(xiàn)的問題相似，可參見有關(guān)章節(jié)。與全口義齒不同的是：全口義齒戴牙后出現(xiàn)問題受累的僅有黏膜及剩余牙槽塉，而覆蓋義齒出現(xiàn)問題受累的還有基牙。

2.覆蓋義齒基牙的問題

（1）根面齲

根面齲是覆蓋義齒患者后續(xù)保養(yǎng)的中心問題。30%無根帽保護(hù)的基牙和15%以根帽覆蓋的基牙可出現(xiàn)根面齲。在引起根面齲的因素中最重要的是牙周附著喪失、食用可發(fā)酵的碳水化合物、以及任何因素造成的口干。

戴入后保養(yǎng)的目的主要是防止齲損發(fā)生。這包括每日使用氟制劑，或是含氟漱口水或是氟凝膠。凝膠可直接用手指、牙刷或棉棒涂于基牙或是間接地在戴義齒前涂布于義齒上。合理的營養(yǎng)計(jì)劃也可防齲。

根面齲可在臨床檢查中以探針探出。X片主要用于判斷根帽下大缺損的深度。齲壞越早發(fā)現(xiàn)，就越易治療。

局部牙槽嵴頂以上的根面齲通?？稍趥涠春笠猿涮畈牧铣涮睢８毕聫V泛的牙槽嵴頂以上的病損很少直接充填，如果牙根還可直接使用一段時(shí)間，必須去除根帽，重新預(yù)備，大多需要牙周手術(shù)為制作新的根帽創(chuàng)造條件。對牙槽嵴頂以下根面齲的治療預(yù)后不好，尤其是當(dāng)樁面根管壁亦受到影響時(shí)。此時(shí)需要嚴(yán)格地估計(jì)治療的價(jià)格/效益比，以決定治療還是拔除患牙。

（2）牙周問題

早期復(fù)查，檢查牙周損害和齲損對覆蓋義齒患者很重要。原則上，第一次復(fù)查安排在修復(fù)體戴入3個(gè)月之后，復(fù)查期限由個(gè)體狀況決定。當(dāng)口腔衛(wèi)生狀況好時(shí)，牙周抵抗力強(qiáng)，修復(fù)體的間隔時(shí)間稍長沒有問題，周期可長達(dá)12個(gè)月。在其他所有情況下，每6個(gè)月復(fù)查一次。牙周檢查包括患者對基牙和義齒的清潔能力，牙周袋深和牙齒動(dòng)度，確定附著齦寬度和邊緣齦炎癥程度?；蓝ㄆ谂臄zX片可幫助判斷其預(yù)后。

周期性維護(hù)不僅是去除菌斑和牙石還需要再次督促和口腔衛(wèi)生宣教。牙周病損發(fā)展速度與口腔衛(wèi)生質(zhì)量和牙所受的應(yīng)力程度有關(guān)。

（3）評價(jià)與覆蓋義齒基托

剩余牙槽嵴進(jìn)行性萎縮常可導(dǎo)致垂直和水平關(guān)系改變，這可造成干擾，需定期調(diào)改。覆蓋義齒的不協(xié)調(diào)可通過與總義齒同樣的方法診斷。在人工牙上尋找磨耗標(biāo)記，口內(nèi)記錄接觸，或?qū)⒘x齒重上架檢查。

評估咬合時(shí)，必須考慮牙槽嵴吸收的量。比如，前牙早接觸是由義齒后部下沉造成，不能通過選磨消除。因?yàn)檫@樣做會(huì)使垂直距離下降。最好是通過正確地進(jìn)行重襯過程重建磨牙接觸，從而保持或恢復(fù)了最初的垂直距離。

義齒基托密合度是牙槽嵴吸收多少的尺度。因此，仔細(xì)評價(jià)義齒基托非常重要。由于覆蓋義齒是部分牙支持式，基托在無牙區(qū)而不在基牙部位下沉。

根據(jù)基牙數(shù)目和分布，義齒不合適會(huì)造成義齒搖動(dòng)及局限于牙槽嵴上某個(gè)區(qū)域的壓痛點(diǎn)。其結(jié)果包括基牙松動(dòng)、局部牙槽嵴吸收加速、義齒折斷及干擾。

三、覆蓋義齒的機(jī)械損壞

1.覆蓋義齒基托折斷

附著體附近的基托折斷在無加強(qiáng)的覆蓋義齒中很常見。而有鑄造加強(qiáng)支架的覆蓋義齒，很少折斷。方向不正確的力常表現(xiàn)出附著體附近的樹脂裂紋而不是整個(gè)基托的折斷。裂紋是義齒基托內(nèi)過大應(yīng)力的依據(jù)，應(yīng)及時(shí)地消除過大的應(yīng)力，即：將晃動(dòng)的基托重襯或調(diào)，可防止以后更大的損壞。

2.附著體損壞

（1）磨耗

所有附著體在使用過程中都受到磨損。通常幾年后才影響到固位?？筛鼡Q陽型或通過重做帶有新的附著體的根帽才能再次獲得固位力。

（2）與對牙的接觸

在許多病例中，當(dāng)不戴用覆蓋義齒時(shí)，無保護(hù)的附著體陽型會(huì)由于與對的天然牙或人工牙反復(fù)接觸而磨損。這樣可在短時(shí)間內(nèi)造成嚴(yán)重?fù)p壞。因此，對頜有真牙者其覆蓋義齒必須長期戴用，甚至是在晚上。如果對戴有一個(gè)總義齒或覆蓋義齒，建議晚上將兩個(gè)修復(fù)體都摘下。有研究證實(shí)如果夜間戴用局部義齒，剩余牙列的牙齒齲壞和牙周損害會(huì)增加。義齒下軟組織也更易發(fā)生炎癥?？谇恍l(wèi)生差或口干也是不利于夜間戴用義齒的因素。

（3）替換附著體陰型部分

附著體隨著時(shí)間延長會(huì)喪失原有固位力。這是由于陽型和摩擦性陰型磨損，或是固位體的陰型部分彈簧減弱造成。大多數(shù)陰型可替換。在替換時(shí)會(huì)遇到一定的技術(shù)困難。

四、將覆蓋義齒改為總義齒(Replacing Overdenture by Complete Denture)

當(dāng)失去最后一顆基牙后，覆蓋義齒就要改為總義齒?？赏ㄟ^自凝樹脂直接重襯或是間接印模法進(jìn)行重襯。修改基牙周圍開放的金屬支架覆蓋義齒較困難，如果義齒基托唇舌側(cè)要增加的部份太多，需要制取印模。另外，當(dāng)原基牙區(qū)的金屬舌板不能為所加的樹脂提供足夠固位時(shí)，需要在支架上焊接附加的固位環(huán)。由于需要較多的工序，這種改制相對較貴。

促使并教會(huì)患者保養(yǎng)覆蓋義齒對其長期的成功極為重要。牙周治療以及對義齒的精心設(shè)計(jì)和制作，需通過正確的口腔衛(wèi)生發(fā)揮作用，最終是希望減少牙周損害或繼發(fā)齲發(fā)生。

覆蓋義齒衛(wèi)生的保健

覆蓋義齒戴入后患者所進(jìn)行的口腔衛(wèi)生過程是在準(zhǔn)備階段就學(xué)習(xí)過的。但有時(shí)不能實(shí)現(xiàn)，尤其是在年齡較大的患者，常見的原因有：許多年齡較大的患者越來越認(rèn)為口腔衛(wèi)生不重要；飲食習(xí)慣的改變（吃更多的碳水化合物和軟食），唾液流量減少促使菌斑堆積；由于體積小，覆蓋義齒的固位裝置非常難清潔；隨年齡增加，手的靈敏度和視力下降，對于老年患者，學(xué)習(xí)效率降低，因此督促和向患者宣教以及幫助他們練習(xí)口腔衛(wèi)生過程需要大量的時(shí)間、耐心和心理技巧；也可以教會(huì)第三者幫助他們進(jìn)行口腔衛(wèi)生保??；為患者制定個(gè)人衛(wèi)生計(jì)劃，這些計(jì)劃要求應(yīng)在他們的能力允許范圍內(nèi)。適合個(gè)人的定期復(fù)查非常重要。

覆蓋義齒基牙的保健

對于戴用覆蓋義齒者，以普通牙刷清潔牙齒是家庭保健的基礎(chǔ)。所有有或沒有根帽的基牙及其邊緣齦要各面都清潔到。所有暴露的根面和牙齦區(qū)應(yīng)用鄰間刷再刷一遍。牙線用于清潔固位桿的下方和桿與根帽焊在一起的部位?；乐車_放式義齒基托可以簡化對基牙的保養(yǎng)過程。

如果不能進(jìn)行機(jī)械性清潔或進(jìn)行得不充分，可建議使用化學(xué)方法。如下：

1. 氟凝膠：可直接用于暴露的牙根或?qū)⑵溟g接地放在基牙上方的義齒中。還可每天使用0．025%的氟溶液漱口水。

2.0.1—0.2%洗必太溶液：可每日含漱或是其凝膠放入義齒基托或附著體陰型中。要注意其長期使用的副作用，如味覺改變、口腔燒灼感、粘膜剝脫和著色。

覆蓋義齒覆蓋義齒的保養(yǎng)

以普通牙刷或特殊的義齒刷機(jī)械清潔覆蓋義齒?？赏瑫r(shí)使用低磨損性的牙膏和非堿性皂。義齒清潔劑（大多為過氧化基 Peroxide Based）是有用的輔助方法，但不能作為機(jī)械清潔的替代品。

對念珠菌感染（Moniliasis）者，可通過每日將義齒浸泡在0．2%洗必太溶液中10—15秒進(jìn)行處理。在出于某種原因不能進(jìn)行充分的機(jī)械清潔義齒時(shí)（即：身體或精神傷殘，臥床等），義齒應(yīng)每天泡在洗必太或水楊酸鹽（ 0．05%）溶液中。洗必太被義齒樹脂吸收并在幾小時(shí)內(nèi)緩慢釋放。但長期使用會(huì)造成義齒變色。

覆蓋義齒有支持、固位、穩(wěn)定作用好，使義齒恢復(fù)咀嚼功能提高，同時(shí)對牙根有保健作用，保留牙槽塉高度，延緩患者成為無牙頜的時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，在前面已有詳細(xì)描述，此不贅述。

覆蓋義齒的缺點(diǎn)：

1.基牙易齲壞或患牙周炎。由于基牙被覆蓋在義齒基托下，幾乎受不到口腔自潔作用的影響，另外食物殘?jiān)袝r(shí)存留在義齒基托下，使細(xì)菌易于生長繁殖。如果患者口腔衛(wèi)生不良，齲病和牙周炎的發(fā)病率高。

2. 增加了治療周期、治療費(fèi)用和制作難度。由于需對保留的牙齒作一系列處理增加了治療時(shí)間和花費(fèi)，如果基牙上安放附著體或套筒冠，則增加的時(shí)間和費(fèi)用更多。同時(shí)義齒制作難度也增加：要防止義齒折斷采取有效的加強(qiáng)措施，要考慮固位體的安放不影響美觀，有時(shí)保留的牙根使局部骨突明顯，組織倒凹大，影響義齒就位和美觀。

因此，選擇覆蓋義齒治療要權(quán)衡利弊，詳細(xì)考慮各種因素，作出最佳設(shè)計(jì)。

1.牙體牙髓及牙周疾病未治愈者，不能作覆蓋義齒

2.余留牙根根面在齦下或齊齦且未作冠延長術(shù)者，由于此類牙根對義齒起不到支持作用，相反會(huì)刺激牙齦覆蓋根面，造成經(jīng)久不愈的炎癥。

3.口腔衛(wèi)生差或全身疾病無法自行維護(hù)口腔衛(wèi)生者。

覆蓋義齒治療適用于口腔內(nèi)余留牙齒少不能作固定義齒修復(fù)，而基牙條件差又無法直接用作可摘義齒的基牙時(shí)。如果有下列因素更適于使用覆蓋義齒。

1.至少有1－2顆牙可保留，這些牙的位置對義齒的支持、固位和穩(wěn)定有益處。

2.口腔衛(wèi)生狀況良好，或通過練習(xí)和學(xué)習(xí)達(dá)到良好的口腔衛(wèi)生狀況，從而能延緩或防止覆蓋基牙進(jìn)一步齲壞或牙周損害。

3.由于重度牙槽嵴吸收、口干癥、對口腔異物反應(yīng)敏感、缺乏學(xué)習(xí)能力或心理因素等等，估計(jì)直接戴用全口義齒效果不佳。

4.余留牙條件差（如冠根比例不協(xié)調(diào)）若應(yīng)用其他治療方法，剩余牙齒會(huì)受到更嚴(yán)重的損害。

5.根據(jù)價(jià)格性能比，及最終義齒的修復(fù)效果，沒有其他更好的修復(fù)治療方法時(shí)。

有時(shí)最初設(shè)計(jì)擬保留的牙，經(jīng)過牙體牙髓及牙周治療后發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步修復(fù)有難度或不必要時(shí)，也可暫且保留作覆蓋基牙。

對覆蓋義齒有不同的描述和名稱：如混合式（Hybrid Prosthesis ）修復(fù)體、套筒冠式（Telescoped denture）、上蓋式（Overlay denture）和覆蓋義齒式（Overdenture）。 一般英語稱“Overdenture”，描述其覆蓋的外形。

1. 根據(jù)基牙的功能不同分類

由于覆蓋基牙的高度、外形和是否有固位裝置是不同的，所起到的支持、穩(wěn)定、固位

作用是不同的。一般根據(jù)基牙的功能不同分為如下幾類:

（1）簡單覆蓋義齒

經(jīng)過完善的根管治療，并且其斷面在齦上留有一定高度（1.5毫米以上）的殘根可以用

作簡單覆蓋義齒。通過修整根面并將根管口用銀汞或樹脂充填后，不再進(jìn)行進(jìn)一步的處理，在其上制作覆蓋義齒，這種覆蓋義齒稱為簡單覆蓋義齒。這種覆蓋義齒的基牙僅能起到支持作用，能保持根周牙槽骨的高度。一般用于基牙條件較差，牙根較短，松動(dòng)度明顯不適于進(jìn)一步治療時(shí)；或因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，患者不希望進(jìn)一步花費(fèi)。有時(shí)，因?yàn)榭趦?nèi)余留牙較多，或無牙區(qū)牙槽嵴條件較好，估計(jì)義齒有足夠固位力時(shí)，也可對基牙僅作簡單覆蓋。

（2）根帽式覆蓋義齒

基牙經(jīng)過完善的根管治療，截冠處理后，在其外表制作一保護(hù)的金屬根帽，然后在其

上制作覆蓋義齒，這種覆蓋義齒稱為金屬根帽式覆蓋義齒。這種覆蓋義齒的基牙也僅能起到支持作用，能保持根周牙槽骨的高度。比簡單覆蓋義齒對基牙有一定的保護(hù)作用。因?yàn)榛澜?jīng)過截冠、修改外形后，暴露的牙本質(zhì)容易產(chǎn)生繼發(fā)齲。

（3）套筒冠式覆蓋義齒

基牙外表制作有垂直外壁或有一定聚攏度的外壁的金屬內(nèi)冠，義齒基托組織面安放與

內(nèi)冠高度吻合的金屬外冠，靠內(nèi)外冠之間的摩擦力產(chǎn)生固位的覆蓋義齒稱為套筒冠式覆蓋義齒。這種覆蓋義齒的基牙不僅有支持作用，而且有穩(wěn)定和固位作用。一般需要有良好的研磨冠制作技術(shù)，同時(shí)使用貴金屬材料較好，因此費(fèi)用較高。

（4）附著體式覆蓋義齒

基牙根面安放附著體，如根帽式附著體、桿卡式附著體、磁性附著體等附著體增加固位作用。制作時(shí)需要有附著體預(yù)成件，如果與套筒冠技術(shù)同時(shí)使用，也需應(yīng)用研磨裝置。

2． 根據(jù)覆蓋義齒的范圍不同分類(Classification by Overlap Area of Overdentures )

根據(jù)覆蓋義齒的范圍分類，可分為覆蓋全口義齒和覆蓋可摘局部義齒兩類。前者是指

義齒覆蓋在整個(gè)牙弓上，外形如全口義齒，保留的天然牙僅有牙根；后者是指義齒覆蓋在部分牙弓上，尚有部分天然牙齒保留完整牙冠，外形如局部義齒，保留的天然牙上放置或不放置固位體。

3． 根據(jù)覆蓋基牙的成分不同分類(Classification by Abutment’s Composition )

（1） 天然牙支持式覆蓋義齒

指覆蓋基牙是天然牙牙根或牙冠的覆蓋義齒，一般沒有特指的覆蓋義齒均為此類覆蓋義齒。

（2）種植體支持式覆蓋義齒

指覆蓋在由種植體支持的基樁上的覆蓋義齒。有時(shí)也可由種植體和天然牙根共同支持覆蓋義齒。

覆蓋義齒由于保留了天然牙作為義齒支持的一部分，因此有其較普通黏膜支持式義齒優(yōu)越的方面。保留的牙根不僅對可摘局部義齒支持和固位力有改進(jìn)，而且保留的牙根對維持牙槽骨高度和保留牙周本體感受器有獨(dú)特的作用，這些特點(diǎn)提高了義齒在恢復(fù)咀嚼功能等方面的作用，同時(shí)覆蓋義齒的固位形式對基牙本身也有保健作用，基牙的垂直受力能改善基牙的牙周狀況，延緩基牙壽命。另外，減少拔牙對患者心理接受程度也有重要影響。

1.保留牙根改善義齒的支持和固位

保留牙根用作覆蓋義齒基牙，較粘膜支持式義齒其支持作用大大提高。

覆蓋基牙的高度不同，提供義齒的固位力大小亦不同。如果覆蓋基牙高出牙齦部分較少，則起到的固位作用較小，主要起支持作用。覆蓋基牙越高，起到的固位作用越大。如果在基牙上另外安放附著體，則進(jìn)一步增強(qiáng)固位作用。

覆蓋基牙的多寡和其分散程度對義齒的固位和穩(wěn)定也有作用，和普通局部義齒相同，基牙越多，固位力越大；基牙越分散，義齒的穩(wěn)定性越好。

2. 保留牙根利于維持牙槽骨高度

保留牙根，不僅使牙根周圍的牙槽骨得以保留，牙根之間的骨組織也能減緩吸收。Crum與Roney1978年采用頭顱X線片對8個(gè)戴全口義齒與8個(gè)戴全口覆蓋義齒的患者進(jìn)行比較。經(jīng)過5年追蹤觀察，戴覆蓋義齒者平均喪失骨1.7mm，而戴全口義齒的病人平均喪失骨為5.2 mm。

Tallgren對戴用局部義齒患者進(jìn)行七年的研究，發(fā)現(xiàn)下頜天然牙周圍牙槽骨表面垂直喪失僅為0.8mm，而戴用下頜全口義齒患者骨喪失為6.6mm。很明顯，骨喪失水平的差異隨著天然牙的保留而明顯改善。Crum與Rooney（1978）報(bào)告了一個(gè)四年的研究，發(fā)現(xiàn)保留下頜尖牙作覆蓋義齒有助于維護(hù)現(xiàn)有的牙槽嵴。另外，保留尖牙的患者尖牙間區(qū)域牙槽嵴高度降低少于沒有任何天然牙患者。

3. 保留牙周本體感受器的作用

多項(xiàng)研究表明戴覆蓋義齒的患者能更好的區(qū)分不同厚度的不銹鋼絲，覆蓋義齒的患者對咬合厚度的察覺力要高于戴全口義齒的患者。

由于用覆蓋義齒治療的患者保留了牙周韌帶本體感受器，更有效地控制咀嚼吞咽反射中咀嚼循環(huán)的范圍和類型。在覆蓋義齒下的牙根分散感受能力,可作為防止骨吸收、調(diào)節(jié)生理負(fù)荷系統(tǒng)的信號。因此在基牙牙周、牙體條件和經(jīng)濟(jì)條件允許下，用更多的根支持覆蓋義齒，將更有利于患者延長基牙的壽命。

4. 覆蓋義齒對基牙的保健作用

在制作覆蓋義齒時(shí)，需大幅度的降低臨床冠的高度,從而改善基牙的冠根比例。

5. 保留牙根提高義齒的功能

研究表明：在消耗同等的咀嚼肌力時(shí)戴覆蓋義齒患者比戴全口義齒患者咀嚼更慢而更有效。

6.保留牙根對患者心理的影響

保留部分余留牙，不僅能提供固位，對病人心理也是很大的安慰。即便僅有單個(gè)牙根，也使患者沒有成為無牙頜。尤其年輕成人或停經(jīng)后的婦女，由于情緒和社會(huì)壓力，感到不能接受拔除所有的余留牙使用全口義齒。心理改善的程度是不同的。對一些患者來說，牙齒喪失帶來的情感壓抑非常嚴(yán)重。隨年齡增長而需要在床邊放著裝有假牙的玻璃杯對某些人來說是不可以接受的。將固定修復(fù)換成可摘義齒修復(fù)對患者來說已是一種情感上的創(chuàng)傷，因此不能忽視保留一個(gè)牙根對患者的心理改善作用。

從適應(yīng)證上說，覆蓋義齒可以適用于余留牙少不能作固定義齒而患者又希望義齒較普通可摘義齒穩(wěn)固的情況下；從制作方法上說，覆蓋義齒可以使用各種現(xiàn)代修復(fù)技術(shù)，如：鑄造技術(shù)，烤瓷技術(shù)和固定－活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)技術(shù)等；從應(yīng)用時(shí)機(jī)上說，覆蓋義齒能最大限度地延長缺牙多的患者成為無牙頜的時(shí)間，當(dāng)患者口內(nèi)僅存有1~2個(gè)基牙時(shí)，仍能用覆蓋義齒修復(fù)并使用多年。因此，隨著牙齒保存學(xué)的發(fā)展及人們希望保留牙齒的意識增強(qiáng)，這種修復(fù)方法將被越來越多地應(yīng)用。