保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理暫行辦法

保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理暫行辦法

第一章 總 則　

第一條 為規(guī)范保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）業(yè)務投標行為，有效防范風險，實現大病保險業(yè)務健康有序發(fā)展，根據《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國招標投標法》、《中華人民共和國政府采購法》和《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》等，制定本辦法。

第二條 保險公司在中華人民共和國境內進行大病保險業(yè)務投標，或以其它方式參與大病保險政府采購，適用本辦法。

如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構。

第二章 投標資格　

第三條 中國保監(jiān)會和各地保監(jiān)局公布并及時更新具有大病保險經營資質的保險公司總公司、省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司，下同）名單。

具備大病保險經營資質的保險公司，可作為投標人參加大病保險投標。

第四條 經負責招標的地方政府部門同意，兩個以上的保險公司可以組成投標聯合體，以一個投標人的身份投標。

聯合體各方均應當具備大病保險經營資質和承擔招標項目的相應能力。聯合體各方應明確承辦服務中各公司的服務區(qū)域、參保人群和有關責任義務。

第五條 在一個大病保險統籌地區(qū)內，同一保險集團公司投標開展大病保險業(yè)務的子公司不得超過一家，同一集團不同子公司組成單個投標聯合體的除外。

第六條 保險公司原則上應以總公司或總公司授權的地市級以上分支機構作為投標人參加大病保險投標。

　　第七條 參加大病保險投標的保險公司應具有在大病保險統籌地區(qū)提供便捷和高效的服務的能力。

第三章 投標流程管理　

第八條 保險公司應當按照預投標、投標、中標、合同簽訂等環(huán)節(jié)依次向當地保監(jiān)局報告投標情況，報告應及時、準確、真實。

以聯合體形式投標的，由主承保人向當地保監(jiān)局報告。

報告應由保險公司省級分公司統一報送。

第九條 參加大病保險投標的保險公司應在投標7個工作日之前向當地保監(jiān)局進行報告，內容應當包括招標項目名稱、招標人、招標文件、投標時間、投標機構基本情況等。

保險公司應在開標后向當地保監(jiān)局報備投標文件副本和總公司出具的精算意見書、法律意見書及授權書。如有投標業(yè)務答疑的，須在答疑結束后2個工作日內報送答疑文件。

保險公司中標后須在2個工作日內向當地保監(jiān)局報告中標結果。

第十條 保險公司中標后，應按照招投標文件規(guī)定，與投保人簽訂大病保險合作協議。大病保險合作協議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內容可每年商談確定一次。

大病保險合作協議及合同簽署后，應在一個月內向當地保監(jiān)局報送協議及合同副本。

第十一條 對于流標、廢標后招標方重新進行招標或二次遴選的項目，視同新的招標業(yè)務，保險公司應按照本辦法相關規(guī)定履行報告手續(xù)。

第四章 投標風險管理　

第十二條 保險公司應按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質性響應。

投標文件應根據招標人提供的基本醫(yī)保歷史經驗數據及提出的管理服務要求，科學評估承保風險和管理服務成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責任范圍、除外責任、結算方式、盈虧調節(jié)機制、合同內容的動態(tài)調整方式以及醫(yī)療管理、服務標準和措施等內容。

對于不提供經驗數據或數據不全無法測算的招標項目、給定價格明顯虧損的招標項目、無風險調節(jié)機制的招標項目、要求中標后支付手續(xù)費用或傭金、中標服務費、咨詢費等的項目，保險公司不得參與投標。

第十三條 保險公司在參與大病保險業(yè)務投標時，須使用已向中國保監(jiān)會報備的大病保險專屬條款，不得在投標文件中出現與專屬條款相悖的內容。

第十四條 保險公司總公司對分支機構參加大病保險投標行為負有管控責任。保險公司分支機構的投標文件須報經總公司審核同意，并取得總公司的授權書。

總公司產品定價部門須對投標文件出具經過審慎測算的精算意見書，精算意見書至少應當包含測算依據、數據分析、測算結果、報價意見等。

總公司法律部門須對投標文件出具經過嚴格審核的法律意見書。

第十五條 保險公司不得相互串通投標報價，不得以低于總公司精算意見書的最低報價競標，不得以他人名義投標或者以其他方式弄虛作假，不得妨礙其他投標人的公平競爭，損害招標人或者其他投標人的合法權益。

保險公司不得與招標人串通投標，損害國家利益、社會公共利益或者他人的合法權益，不得泄露招標人提供的參保人員信息。

保險公司不得以向招標人或者評標委員會成員行賄或者其他不正當競爭手段謀取中標。

保險公司不得承諾以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費用或傭金、中標服務費、咨詢費等；不得承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。

第五章 監(jiān)督管理　

第十六條 保險監(jiān)管機構對保險公司大病保險投標行為實施監(jiān)督，依法查處保險公司在投標過程中的違法行為。

第十七條 保監(jiān)局對轄區(qū)內保險公司大病保險投標行為實施全過程跟蹤監(jiān)管。對投標價格明顯低于行業(yè)平均水平、承保條件不合理，存在重大虧損風險的，保監(jiān)局要進行綜合評估，及時采取監(jiān)管措施防止惡性競爭，維護公平競爭的市場秩序，維護參保群眾的合法權益。

第六章 附 則

第十八條 本辦法由中國保監(jiān)會負責解釋。

第十九條 本辦法自發(fā)布之日起實施，實施期限暫定為3年。 2100433B

中國保監(jiān)會關于印發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理暫行辦法》等制度的通知

保監(jiān)發(fā)〔2016〕86號

各保監(jiān)局、各保險公司：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，促進城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務健康開展，規(guī)范大病保險市場秩序，保護參保城鄉(xiāng)居民的合法權益，我會研究制定了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務服務基本規(guī)范（試行）》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險財務管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險風險調節(jié)管理暫行辦法》《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險市場退出管理暫行辦法》等監(jiān)管制度，現予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

中國保監(jiān)會

2016年10月9日

國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》8月30日正式公布。為什么要開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作？大病保險如何解決“因病致貧、因病返貧”問題？為什么由商業(yè)保險機構承辦？如何確保取得實效？記者就此采訪了國家發(fā)展改革委副主任、國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛。

一、為什么此時出臺關于城鄉(xiāng)居民大病保險的文件？

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保（合）人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設當中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y余，累計結余規(guī)模較大。有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。對此，黨中央、國務院高度重視，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃專門作了明確要求。根據這些要求，國務院醫(yī)改辦會同相關部門經過充分調研和測算，認為開展城鄉(xiāng)居民大病保險非常必要、時機成熟，而且具有可操作性。

城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設；有利于促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質量；有利于進一步體現互助共濟，促進社會公平正義。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險要解決什么問題？

開展大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。

大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

在設計大病保險的保障范圍和目標時，我們參考了世界衛(wèi)生組織關于“家庭災難性醫(yī)療支出”的定義?？偟南敕ㄊ牵谄骄缴?，使個人不得不支出的醫(yī)療費用低于家庭災難性醫(yī)療支出的標準。

經測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭災難性醫(yī)療支出的標準。當參?；颊邆€人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。

當然，由于每個人家庭能夠負擔的醫(yī)療費用有所差異，開展大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災難性支出。極少數低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的人，還有可能面臨困境。要切實解決這些極少數人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機構之間形成信息順暢、快速應對的工作機制，爭取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。我們正在會同有關部門研究這方面的政策措施。

三、為什么由商業(yè)保險機構承辦？

以往，基本醫(yī)保經辦通常有兩種形式，主要是事業(yè)單位直接經辦，也有些地方委托一些專業(yè)機構提供部分環(huán)節(jié)的服務，如審核單據、稽查服務行為等。為進一步轉變政府職能，創(chuàng)新公共服務管理，提升服務效率，新一輪醫(yī)改明確提出要探索“委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務”。近幾年，不少地方（例如廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等地）積極探索了政府主導與市場機制相結合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業(yè)保險機構以保險合同方式承辦，自負盈虧。實踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報銷待遇，醫(yī)療保險的服務質量和水平有所提高，由于對醫(yī)療機構和醫(yī)療服務的管控更為嚴格，醫(yī)療服務行為也更趨合理，總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用。

在總結地方經驗和反復研究論證的基礎上，城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導、商業(yè)保險機構承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。第三，利用商業(yè)保險機構專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經辦效率。此外，這也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構建多層次醫(yī)療保障體系。

大病保險的這種承辦方式，是在中國特色社會主義基本理論指導下，結合中國當前國情，對公共服務管理和運行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新，國際上先例并不多。采用這種方式的基本想法是，在以保公平為基礎和目標的前提下，更好地發(fā)揮市場競爭在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用。

四、對商業(yè)保險機構承辦大病保險有哪些明確要求？

為保障大病保險工作順利開展，確保商業(yè)保險機構為參保群眾提供優(yōu)質的大病保險保障，《指導意見》指出，開展城鄉(xiāng)居民大病保險堅持政府主導，政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理以及監(jiān)管指導。商業(yè)保險機構按照政府的要求，為參保群眾提供大病保險保障。

對商業(yè)保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業(yè)保險機構的基本準入條件。要求承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上；具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務人員；能夠實現大病保險業(yè)務單獨核算等等。二是規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。三是要求商業(yè)保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網絡等優(yōu)勢，為參保人提供異地結算等服務。

五、如何實施有效監(jiān)管？

城鄉(xiāng)居民大病保險惠及全民，要把這件好事辦好，加強監(jiān)管尤為重要。這項工作涉及到多個部門、多個環(huán)節(jié)、多方利益，要形成部門聯動、全方位的監(jiān)管機制。

第一，加強行業(yè)監(jiān)管。保險監(jiān)管部門要從行業(yè)監(jiān)管的角度，做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管等行業(yè)監(jiān)管。對無故拒絕賠付等情況，要堅決加大查處力度。

第二，注重部門協同。相關部門要各負其責，配合協同，加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平，并維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用。財政部門要制定相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

第三，加強社會監(jiān)督。將與商業(yè)保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

第四，強化醫(yī)療費用管控。相關部門和機構通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，并保障醫(yī)療服務質量。衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

六、如何開展好城鄉(xiāng)居民大病保險工作？

考慮到大病保險是一項創(chuàng)新的工作，且我國區(qū)域差異較大，《指導意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內容、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結合地方實際，以地方為主，發(fā)揮地方的能動性。例如，出資金額、分段報銷比例等都要進行科學測算和細化，對商業(yè)保險機構招標、合作與監(jiān)督辦法，更需逐步摸索與完善。因此，為保障大病保險工作的有序推進，有幾項工作要求：

第一，必須統一思想，充分認識開展大病保險工作的重要性。這是一件惠民利民的大事，是健全全民醫(yī)保體系的重要工作。要求各地高度重視，精心謀劃、周密部署，制定相應的實施方案。

第二，要加強協作，各地要建立由多部門組成的大病保險工作協調推進機制。各部門要按照職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協作，形成合力。中央有關部門將加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導協調。

第三，要先行試點，逐步推開。已經開展大病保險試點的省份要及時總結經驗，逐步擴大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個地（市）進行試點。

第四，加強對大病保險政策的宣傳和解讀，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

聯邦儲蓄和貸款保險公司亦稱聯邦住宅貸款銀行委員會。美國政府一個獨立機構，負責管理1 680億美元 的儲蓄存款和住宅資助，是美國資助建筑和購買住宅的主要私人資金來源，管理機構是3人委員會，由總統任命，參議院批準，任期4年。

該委員會下面設有一個常設政府機構：聯邦儲蓄和貸款保險公司。凡是打算通過信貸方式獲取住宅的人，只要加入屬于聯邦住宅貸款銀行系統的儲蓄信貸協會，就可以把該系統作為他購買和建筑經濟住宅的可靠資金來源。 2100433B