工傷保險待遇支出

基本醫(yī)療保險待遇支出

基本養(yǎng)老保險待遇支出

失業(yè)保險待遇支出

生育保險待遇支出

1 李建 閻寶卿主編.工傷保險條例問答.中國法制出版社,2003年05月第1版.

2 張思鋒等編著.社會保障精算理論與應(yīng)用.人民出版社,2006年8月. 2100433B

工傷保險待遇支出由醫(yī)療康復(fù)待遇、傷殘待遇、死亡待遇的給付水平和風(fēng)險發(fā)生概率決定。工傷保險待遇支出由工傷醫(yī)療康復(fù)支出和后續(xù)支出構(gòu)成，后續(xù)支出又可分為一次性工傷保險支出和延續(xù)性工傷保險支出。

(1)工傷醫(yī)療康復(fù)支出

工傷醫(yī)療康復(fù)支出由行業(yè)醫(yī)療費用支出與醫(yī)療期間工資待遇支出組成，由工傷事故概率、醫(yī)療費用分布規(guī)律、醫(yī)療期間的工資待遇決定。工傷事故概率用單位時間內(nèi)工傷人數(shù)在同期職工總?cè)藬?shù)中的比例衡量，應(yīng)分不同行業(yè)和不同工傷等級統(tǒng)計；醫(yī)療費用分布規(guī)律是不同程度工傷治療或康復(fù)所需的醫(yī)療費分布，決定于工傷種類和醫(yī)療價格；醫(yī)療期間的工資待遇，由醫(yī)療期和醫(yī)療期間工資標(biāo)準(zhǔn)決定，需根據(jù)醫(yī)療期限的分布數(shù)據(jù)估計平均醫(yī)療期限。

工傷保險基金內(nèi)容

保險待遇支出，用于參加工傷保險的工傷職工個人待遇方面的支出。支出項目包括：工傷醫(yī)療費，生活護(hù)理費，傷殘補助金，傷殘津貼，輔助器具配置費，康復(fù)性治療費，供養(yǎng)親屬撫恤金，喪葬補助金，一次性工亡補助金，勞動能力鑒定費等費用支出。統(tǒng)一專屬工傷保險方案與社保完全對接，補充了一次性傷殘就業(yè)補助金的賠償。

工傷保險基金方式

一是：傷殘補助金，傷殘津貼，遺屬撫恤金，喪葬補助金，一次性工亡補助金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)直接發(fā)放給工傷職工或其直系親屬或委托銀行、郵局、社區(qū)進(jìn)行社會化管理。

二是：工傷醫(yī)療費，康復(fù)性治療費，輔助器具配置費的支付。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要規(guī)范結(jié)算程序，明確結(jié)算期限，簡化結(jié)算手續(xù)，提高服務(wù)水平。

北京市工傷保險基金支出項目標(biāo)準(zhǔn)

京人社工發(fā)〔2011〕384號

各區(qū)縣人力資源和社會保障局，各區(qū)縣財政局，市屬各委、辦、局，各用人單位：

為規(guī)范工傷保險基金的使用，確保工傷保險基金的安全，根據(jù)《工傷保險條例》、《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定》（市人民政府〔2011〕第242號令）等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府同意，對我市有關(guān)工傷保險基金的支出項目、具體標(biāo)準(zhǔn)及工傷保險待遇等相關(guān)問題，規(guī)定如下：

一、工傷保險基金應(yīng)當(dāng)按照國家和本市規(guī)定的項目和具體標(biāo)準(zhǔn)支出，任何地區(qū)、部門、單位和個人不得以任何借口增加支出項目和提高支出標(biāo)準(zhǔn)。

二、工傷保險基金支出的具體項目包括：

（一）工傷醫(yī)療費用：

1、工傷醫(yī)療費；

2、住院伙食補助費；

3、跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的食宿、交通費；

（二）因工傷殘費用：

1、一至四級工傷職工傷殘津貼；

2、一次性傷殘補助金；

3、生活護(hù)理費；

4、終止或者解除勞動關(guān)系時的一次性工傷醫(yī)療補助金；

（三）因工死亡費用：

1、喪葬補助金；

2、供養(yǎng)親屬撫恤金；

3、一次性工亡補助金；

（四）勞動能力鑒定費；

（五）工傷康復(fù)費用；

（六）配置輔助器具費用；

（七）工傷預(yù)防費；

（八）工傷保險儲備金；

（九）其他法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)由工傷保險基金支付的費用。

三、職工住院治療工傷的伙食補助費，標(biāo)準(zhǔn)為每人每天30元。

四、經(jīng)工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機構(gòu)同意，到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)治療工傷的工傷職工，所需交通費實行憑據(jù)報銷。工傷職工應(yīng)選擇普通公共交通工具（如道路客運班車，火車硬座、硬臥和軟臥、輪船三等艙位等）出行。因傷情特殊需要選擇非普通交通方式的，需報經(jīng)所在地區(qū)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)同意。

所需食宿費實行定額包干與在規(guī)定限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)憑據(jù)報銷相結(jié)合的方式。其中：“住宿費”開支標(biāo)準(zhǔn)上限為每人每天150元，按經(jīng)辦機構(gòu)核定的天數(shù)在規(guī)定限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的憑據(jù)報銷，實際住宿費超過規(guī)定限額標(biāo)準(zhǔn)的，按“住宿費”開支標(biāo)準(zhǔn)上限報銷?！盎锸迟M”實行定額包干，標(biāo)準(zhǔn)為每人每天50元。

五、工傷職工在終止或者解除勞動關(guān)系時，其領(lǐng)取的一次性工傷醫(yī)療補助金具體標(biāo)準(zhǔn)為解除或者終止勞動關(guān)系時3至18個月的本市上年度職工月平均工資。其中五級18個月，六級15個月，七級12個月，八級9個月，九級6個月，十級3個月。

用人單位應(yīng)當(dāng)支付的一次性傷殘就業(yè)補助金，按上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

六、工傷保險基金應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)年工傷保險基金收支結(jié)余的10%提取儲備金，其滾存總額超過當(dāng)年工傷保險基金收入的30%時，不再提取。工傷保險儲備金存入工傷保險基金財政專戶，用于重大、特大事故的工傷保險待遇支付。儲備金在工傷保險基金中單獨列支。儲備金不足以支付時，先動用歷年結(jié)余解決，當(dāng)歷年結(jié)余不足以支付時，由市財政墊付。

重大、特大事故是指用人單位發(fā)生一次死亡三人及以上或者重傷八人及以上的事故。

七、工傷職工的下列工傷保險待遇由用人單位負(fù)責(zé)，不得在工傷保險基金中列支：停工留薪期間的工資福利待遇；停工留薪期間的生活護(hù)理費用；五級、六級傷殘職工的傷殘津貼；終止或者解除勞動關(guān)系時的一次性傷殘就業(yè)補助金。

八、用人單位未參加工傷保險的，工傷職工應(yīng)當(dāng)享受的工傷保險待遇，由用人單位按照國家和本通知規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)支付。

九、由于國家出臺新的項目標(biāo)準(zhǔn)或者根據(jù)本市實際情況，需要對本通知規(guī)定的工傷保險基金項目支出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整的，由市社會保險行政部門會同市財政部門制定具體調(diào)整方案，報市政府同意后執(zhí)行。

十、本通知自《北京市實施<工傷保險條例>若干規(guī)定》（市政府第242號令）公布之日起施行。

北京市人力資源和社會保障局 北京市財政局

二○一二年一月六日

工傷保險基金籌集原則

第一，以支定收，收支平衡。根據(jù)我國目前列支待遇項目和發(fā)展趨勢看，基金的用途應(yīng)包括：工傷醫(yī)療費、長期傷殘補償、一次性傷殘補償金、護(hù)理費、殘疾輔助器具費、喪葬費、遺屬撫恤金、事故預(yù)防監(jiān)察費用、管理費和儲備金等。因此基金必須保持以支定收，收支平衡。

第二，預(yù)防與補償相結(jié)合，實行差別和浮動費率。即根據(jù)各行業(yè)發(fā)生事故及職業(yè)病的風(fēng)險類別、頻率制定費率，并且由用人單位繳納，職工個人不繳費。

第三，以企業(yè)的工資總額作為征收工傷保險基金的基數(shù)?；饛亩惽疤崛?。

工傷保險基金支付范圍

因工傷發(fā)生以下費用，按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付

(一)、工傷醫(yī)療費(二)、喪葬補助金 (三)、輔助器具配置費 (四)、康復(fù)性治療費 (五)、生活護(hù)理費 (六)、工傷職工勞動能力鑒定費用 (七)、一次性傷殘補助金(八)、住院伙食補助費 (九)、一至四級工傷人員傷殘津貼 (十)、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費 (十一)、供養(yǎng)親屬撫恤金 (十二)、工傷預(yù)防和認(rèn)定調(diào)查費 (十三)、一次性工亡補助金 (十四)、法律、法規(guī)規(guī)定的其它費用

1待遇構(gòu)成

（1）工傷醫(yī)療待遇

（2）停工留薪期待遇

停工留薪期一般不超過12個月。

傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。

工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。

（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級傷殘為24個月的本人工資，二級傷殘為22個月的本人工資，三級傷殘為20個月的本人工資，四級傷殘為18個月的本人工資；

傷殘等級 一次性傷殘補助金 傷殘津貼 完全護(hù)理費 大部分護(hù)理費 部分護(hù)理費

一級 24個月 90% 50% 40% 30%

二級 22個月 85%

三級 20個月 80%

四級 18個月 75%

本人繳費工資 統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資

第三十五條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個月的本人工資，八級傷殘為10個月的本人工資，九級傷殘為8個月的本人工資，十級傷殘為6個月的本人工資；

傷殘等級 一次性傷殘補助金 傷殘津貼 一次性工傷醫(yī)療補助金 一次性傷殘就業(yè)補助金

五級 16個月 70% 20個月 35個月

六級 14個月 60% 15個月 30個月

七級 12個月 無 10個月 20個月

八級 10個月 無 8個月 15個月

九級 8個月 無 6個月 10個月

十級 6個月 無 4個月 5個月

本人繳費工資 解除勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資

第四十條工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動能力鑒定的；

（三）拒絕治療的；

（四）被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。

工傷保險待遇審理程序

一、前臺受理工作人員接到工傷保險待遇申請后，將當(dāng)場對申請人的資格和申請材料的完整性進(jìn)行檢查。對已參加省直工傷保險，且申請材料完整的，應(yīng)當(dāng)場受理，發(fā)給《受理回執(zhí)》。

二、對有下列情況之一的，不予受理：

1、因工受傷時該人員未參加省直工傷保險的(先行支付除外);

2、因工受傷時單位未繳交工傷保險費的;

3、未取得《工傷認(rèn)定決定書》及《勞動能力鑒定結(jié)論》、或評定傷殘等級后仍需治療(含舊傷復(fù)發(fā))批準(zhǔn)證明的;

4、未經(jīng)勞動能力鑒定部門確認(rèn)，擅自安裝、配置、維修、更換輔助器具的;

5、申請資料不完整的。

三、醫(yī)療保險部在收到前臺工傷保險待遇申請材料后，經(jīng)辦人應(yīng)在60個工作日內(nèi)對申請資料的真實性和完整性進(jìn)行審查，并核定其各項待遇。如果發(fā)現(xiàn)前臺受理的資料不完整或不真實的應(yīng)及時退回前臺通知補正資料，待資料補充完整真實后再重新啟動工傷待遇審理程序。

四、單位經(jīng)辦人持《受理回執(zhí)》在約定的時間到受理前臺領(lǐng)取《工傷保險待遇核定表》。

五、單位或申請人如果對省社保局核定的待遇有疑問，應(yīng)60日內(nèi)向省社保局提出。確實有誤者，可申請重核。

工傷保險待遇發(fā)放程序

一、領(lǐng)取《工傷保險待遇核定表》的當(dāng)月，省社保局將工傷保險待遇一次性撥到單位，單位負(fù)責(zé)按規(guī)定發(fā)放。

二、傷殘津貼、護(hù)理費、供養(yǎng)親屬撫恤金一般每年7月調(diào)整一次。工傷待遇需要調(diào)整時，省社保局將發(fā)文通知有關(guān)單位，并對符合條件的領(lǐng)取工傷長期待遇人員的待遇進(jìn)行核定，打印《工傷長期待遇調(diào)整通知單》，通過單位發(fā)給享受待遇人員。

三、領(lǐng)取傷殘津貼或供養(yǎng)親屬撫恤金人員，應(yīng)當(dāng)在每年6月和12月的20日前向省社保局提供由居住地戶籍管理部門出具的生存證明(領(lǐng)取傷殘津貼者可由用人單位出具)，才能繼續(xù)領(lǐng)取待遇。逾期不能提供者，省社保局將從下一個月起暫停發(fā)放有關(guān)待遇，待補報資料后確認(rèn)符合繼續(xù)享受待遇的，予以補發(fā)。

四、領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員有下列情況之一的，停止享受撫恤金待遇，單位應(yīng)及時向省社保局報告。逾期不報的，單位負(fù)責(zé)追回多領(lǐng)的待遇。

1、年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的；

2、就業(yè)或參軍的；

3、工亡職工配偶再婚的；

4、被他人或組織收養(yǎng)的；

5、死亡的。